Salva una sonrisa

Formularios de Save a Smile de la Oficina Costera

Para los residentes de los condados de Charleston, Berkley y Dorchester.

Formulario de admisión del cliente

Introduzca a continuación la información del hogar para cada miembro del mismo:

Información sobre ingresos y gastos mensuales

Ingresos mensuales

Gastos mensuales

Autorización para la participación del cliente en las actividades de relaciones con los medios de comunicación.

Consiento que me tomen fotos, me graben en video y/o graben mi voz, y autorizo a Caridades Católicas de Carolina del Sur, la Diócesis de Charleston y otras agencias participantes en este evento a usar mi foto, mi voz y mi entorno físico sin restricciones para la campaña "Salva una Sonrisa", ya sea en medios impresos, proyecciones, sitios web, videos o cualquier otro medio de comunicación futuro. Doy mi autorización a Caridades Católicas de Carolina del Sur, sus representantes o cualquier institución que transmita o exhiba mi foto o voz, y los eximo de toda responsabilidad por cualquier reclamación derivada de dicho uso o distribución. Acepto ser totalmente responsable de mi participación y eximo a Caridades Católicas de Carolina del Sur y sus representantes de toda responsabilidad, pérdida o gasto que surja del uso de mi foto o voz. Asimismo, consiento el uso de mi nombre, mi voz y/o foto, y cualquier otro material sobre mí con fines promocionales, publicitarios u organizativos.

Acuerdo del programa Save a Smile

Esta declaración define y describe el proceso para ayudar a los clientes a obtener servicios de North Charleston Dental Outreach (proveedor de prótesis dentales) y Catholic Charities (garante). Se requieren las iniciales del cliente para indicar que ha revisado y comprende las directrices del programa.

El cliente es responsable de llegar puntualmente a todas sus citas.

El cliente es responsable de asistir y/o reprogramar todas las citas.

El cliente es responsable de asistir a todas las citas con el gestor de casos de CCC.

El cliente es responsable de comunicarse con el personal de CCC ante cualquier problema.

El cliente entiende que CCC solo proporciona el pago por los servicios de prótesis dentales según lo estipulado en el acuerdo con NCDO.

Los servicios incluyen: Prótesis dentales económicas (básicas)

Prótesis dentales completas

Prótesis dentales completas superiores o inferiores

Prótesis parcial superior o inferior

El cliente entiende que CCC no es responsable del pago de ningún servicio adicional que se requiera y/o solicite, que puede incluir: - Radiografías de boca completa, extracciones, rebasados blandos y/o duros, ajustes, coronas, implantes.

El cliente es responsable de la parte que le corresponde del pago y acepta abonar dicha cantidad directamente a North Charleston Dental Outreach.

El cliente entiende que este acuerdo entra en vigor en la fecha de su firma y tiene una vigencia de 30 días. Si el cliente requiere más de 30 días para la prestación de los servicios, deberá comunicarse de inmediato con el administrador de casos de CCC para conversar al respecto.