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Salva una sonrisa

¡Muy pronto!

Esto no garantiza la prestación de servicios hasta que podamos programar una entrevista inicial con Caridades Católicas, una vez que contemos con fondos y plazas disponibles. Esta información se actualizará y se añadirá a nuestra lista de espera. Nos pondremos en contacto con usted cuando tengamos fondos y plazas disponibles para los siguientes pasos.

Formulario de evaluación Save a Smile

Nota: Save a Smile solo cubre prótesis dentales y no extracciones.

Condado
Cumpleaños
Día
Mes
Año
¿Tienes Medicaid?
Sí
No
¿Tiene usted seguro?
Sí
No
¿Está usted bajo atención médica en este momento?
Sí
No
¿Tiene usted un dentista de cabecera?
Sí
No
¿Está tomando algún medicamento anticoagulante?
Sí
No
¿Actualmente está tomando algún medicamento?
Sí
No
¿Estás embarazada o existe la posibilidad de que lo estés?
Sí
No
¿Alguna vez has usado dentadura postiza?
Sí
No
En ese caso, ¿eran un conjunto completo o parcial?
Juego completo
Conjunto parcial
N / A
¿Qué servicio de prótesis dentales cree que necesita?
Juego completo
Parte superior o inferior completa
Parte superior o inferior parcial
¿Podrá conseguir transporte para ir a la clínica de prótesis dentales?
Sí
No
¿Quién completó este formulario?
Cliente
Agencia asociada en nombre del cliente
(Solo para residentes de los condados de Berkley, Dorchester y Charleston) ¿Puede pagar una tarifa de $25 en la primera cita para cubrir 3 visitas?
Sí
No
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