Misión Médica de Guatemala

Solicitud para misión médica

A San Pedro La Laguna, Guatemala

Fechas de la misión:

Por favor, escriba su nombre exactamente como aparece en su pasaporte.

Te invitamos a completar una solicitud para participar en la misión médica de Caridades Católicas a Guatemala. Pero antes, por favor lee atentamente las siguientes declaraciones :

• Todos los solicitantes deben completar este formulario y hacer clic en "Enviar". La solicitud se enviará de forma segura a la Sra. Rhina Medina, coordinadora de la misión médica. Si no puede adjuntar una copia de la documentación solicitada a este formulario (las opciones para adjuntar documentos se encuentran al final del formulario), envíe una copia a la siguiente dirección:

Caridades Católicas de Carolina del Sur

Atención: Ministerios Internacionales

901 Orange Grove Road

Charleston, SC 29407

O como archivo adjunto de correo electrónico a:

rmedina@charlestondiocese.org

• Para participar en la misión, es necesario estar en buena forma física y mental. (Por ejemplo, tendrás que subir y bajar escaleras varias veces en la clínica de tres pisos, caminar por colinas y senderos sin pasamanos y cargar tu mochila o equipaje de mano para abordar los barcos a través de muelles inestables sin tablones).

• Debe presentar un certificado VIRTUS y aceptar someterse a una evaluación por parte de la Oficina de Entorno Seguro de nuestra diócesis . Además, la Diócesis de Charleston ahora requiere que todos los participantes asistan a una capacitación VIRTUS en línea. Visite www.virtus.org . Adjunte el certificado a esta solicitud.

• Necesitará un pasaporte para viajes internacionales con una vigencia mínima de seis meses después de la fecha de regreso . A continuación, un extracto del Departamento de Estado de EE. UU.: « Algunos países exigen que su pasaporte tenga una vigencia mínima de seis meses después de la fecha de su viaje. Algunas aerolíneas no le permitirán abordar si no cumple con este requisito». Envíe una copia de su pasaporte actual a nuestra oficina o adjúntela a esta solicitud. Si no tiene uno, puede obtener una solicitud de pasaporte en el juzgado de su condado, en la oficina de correos local o en línea en www.travel.state.gov/download_application .

  
  

  Solo para profesionales de la salud: ¡Debe presentarse junto con la solicitud!

• Guatemala modificó la documentación requerida para los médicos extranjeros que participan en misiones médicas. Por lo tanto, envíe una copia de su licencia vigente para ejercer su profesión en Estados Unidos, su diploma de la facultad de medicina (solo médicos) y una copia de su pasaporte a Catholic Charities (o adjúntela a esta solicitud).

En caso afirmativo, complete lo siguiente:

Aguante

Información médica

Usted es responsable de llevar consigo su información médica durante el viaje. Esta información incluye, entre otros datos, el nombre de su(s) médico(s), información sobre su seguro médico, historial clínico, medicamentos actuales, restricciones dietéticas y alergias.

Inmunizaciones

Usted es responsable de sus propias vacunas. Si bien no es obligatorio, se recomienda encarecidamente que tenga la vacuna contra el tétanos al día. También recomendamos las vacunas contra la hepatitis A y B.

Medicamentos

Por favor, lleve consigo un suministro para una semana de todos los medicamentos con y sin receta que necesite. Guárdelos en su equipaje de mano. Dado que los nombres comerciales de los medicamentos varían en otros países, se recomienda que tenga a mano los nombres genéricos que aparecen en los envases.

Información de contacto de emergencia

Acuerdo de Asunción de Riesgos

En consideración a la Diócesis Católica Romana de Charleston y sus agencias y personal por organizar y proporcionar toda la logística de viaje, alojamiento, comidas, etc., y por darme la oportunidad de ofrecer mis servicios como voluntario para un viaje misionero planificado a San Pedro La Laguna y los pueblos circundantes en Guatemala.

Por la presente declaro lo siguiente:

a) Que estoy en buena forma física y no tengo ninguna condición médica que me impida realizar los servicios de voluntariado para los que estoy solicitando;

b) Que asumo la plena responsabilidad de obtener todas mis vacunas y de pagar personalmente los costos;

c) Que soy consciente de que existen peligros y riesgos para mi persona y mis bienes asociados con las actividades de misiones de corta duración en el extranjero para las que estoy solicitando. Dichos peligros y riesgos incluyen, entre otros, muerte, discapacidad, pérdida de la capacidad de mantener ingresos, pérdida de bienes, enfermedad, dolencia, servicios médicos inadecuados y/o no disponibles, condiciones climáticas, retrasos en los viajes, detención ilegal, actos terroristas, guerra, actos delictivos y animales salvajes;

d) Que acepto ser el único responsable de proveer y cuidar de mi salud y mis pertenencias.

POR LO TANTO

Por la presente asumo todos los riesgos mencionados anteriormente, así como cualquier riesgo relacionado con los mismos, que pueda resultar en lesiones, muerte, daños a la propiedad, confiscación de bienes, etc., y acepto ofrecer mis servicios voluntariamente en nombre de la misión mencionada, a pesar de los peligros y riesgos mencionados anteriormente.

POR LA PRESENTE LIBERO DE TODA RESPONSABILIDAD a la Diócesis Católica Romana de Charleston (y a sus obispos, agencias, empleados, agentes y cualquier organización afiliada) por cualquier reclamación por daños y perjuicios por lesiones personales a mi persona y a mi propiedad o cualquier daño resultante de retrasos en mi regreso a los Estados Unidos.

POR LA PRESENTE ACEPTO EXIMIR DE RESPONSABILIDAD e indemnizar y reembolsar a la Diócesis Católica Romana de Charleston (y a sus obispos, agencias, agentes, empleados y organizaciones afiliadas) por cualquier reclamación que se presente contra la Diócesis y sus obispos y agentes, y por todos los gastos (incluidos los honorarios de abogados) en que la Diócesis pueda incurrir como resultado de cualquier reclamación presentada contra ellos, por cualquiera de mis lesiones y pérdidas, o por cualquier conducta mía relacionada con dicho viaje misionero.